カテゴリー: 障がい福祉サービス

「65歳になった障がい者が今までと同じ支援施設を利用できる」「近所の介護施設で放課後等デイサービスを利用できる」。児童、障がい者、高齢者で区分される社会福祉制度を横断する取組みが「共生型サービス」です。サービスを利用する障がい者側として、理解しておきたい共生型サービスのポイントを紹介します。

○施設が利用できる前提

共生型サービスとは、障がい者施設が介護保険制度から、介護施設が障がい者福祉制度から報酬を得る制度です。そのためには施設が行政に申請し認可される必要があります。障がい者が「共生型サービス」を利用できるのは、施設が手続きを済ませ、サービスが開始されてからです。

2018年の制度導入以来、実際に申請した施設はまだ少数です。2019年度に厚労省の事業で実施されたアンケート調査では、共生型サービスを始めた支援施設の動機の第一位は「利用者から要望があったから」でした。

例えば、近隣の介護施設で、ショートステイなど何らかの対象サービスを利用したい障がい者や家族は、その希望を施設に伝えることが申請への第一歩につながる可能性はあります。

同調査で最も多かった利用者からの要望は「65歳に近づいている障がい者が、65歳以後も施設の継続利用を希望している」です。障がい者または家族から、利用している支援施設に意向を伝えることで、介護施設としての新申請につながっています。

ただし65歳以上になると、利用者は介護保険制度の対象になり、サービス利用は有料になります。所得ランクが最も低い人で、利用料の1割負担です。2018年の法改正で介護保険の負担比率は引き上げられ、「現役並み所得世帯」は3割負担になっています。

○制度設計がもたらす施設側の悩み

障がい者側から将来的な利用希望を施設に伝えても、必ずしも申請に動いてくれないかもしれません。利用者としても、施設の悩みを理解しておく必要があります。

共生型サービスの施設側からみた主な悩みを紹介します。

・事務の増加

現在の申請方法は、多くの自治体で新規施設の申請と同等です。つまり膨大な書類が必要です。また多くの自治体では、障がい者と高齢者で担当組織が別で、申請にあたっては、それぞれの課に相談する面倒があります。

サービス開始後は報酬請求事務が新しく発生します。そのための会計ソフトを購入しなければならず、費用が増えたという施設の声があります。

事務が増加するので、少数の利用者のために共生型サービスに参入しても割に合わない、という意見があります。

・支援スタッフの教育

大規模に新サービスを開始するには、スペース、設備、スタッフの増強が必要です。小規模なスタートであっても、介護施設のスタッフに障がい者ケアの研修、障がい者施設のスタッフに高齢者ケアの研修、そして必要な資格の取得などが必要です。調査によると、この点を危惧して、共生型サービスへの参入を躊躇している施設が少なくないようです。

・報酬の減額

障がい者施設と介護施設では、スタッフの数や必要な資格、施設面積など認可要件が異なります。共生型サービスの制度の上の特徴は、両要件を満たさなくても認可することです。ただし要件に満たない施設は、報酬単価が5%から10%程度減額されます。一般に、障がい者施設と介護施設の要件を同時に満たすことは大変です。調査によると、この単価減額制度が、施設の共生型サービス参入へのモチベーションを低下させています。

ただしインセンティブ制度として、有資格者の配置や規定の地域貢献活動の実施などによる、報酬の加点制度はあります。

○富山型地域共生サービスの拡大

施設の成り立ちからして、児童、障がい者、介護の枠組みを超えたサービスがあります。地域の小規模な拠点で、身体、知的、精神の軽度から重度までの障がい児、障がい者、高齢者が共に過ごし、共に生きる施設です。サービスの内容は、デイサービス、ショートステイからホームヘルプまで、施設によっては幅広いメニューが用意されます。

富山県での取り組みが有名なため「富山型」と呼ばれますが、長野県では「宅幼老所」、熊本県では「地域の縁がわ」、高知県では「あったかふれあいセンター」という名称で、サービスの対象者を選ばない福祉支援施設が展開されています。

共生型サービスが一つの契機になり、「富山型」の施設が全国で増加する可能性はあります。障がい者と家族にとって、様々な人々と地域で一緒に生きる拠点になるかもしれません。

○まとめ～課題は情報不足

厚労省の事業による福祉施設へのアンケート調査では、共生型サービスについて「よくわからない」「知らない」という答えが目立ちます。行政からの情報提供は「ない」が多数です。福祉施設側が「よくわからない」のですから、利用者側はもっと「わからない」はずです。

利用者としての障がい者側からみた、想定できる共生型サービスの主なメリットをまとめます。

・利用している支援施設が介護施設認定になれば、自分が65歳になっても介護保険から施設が報酬を受け取れる。それによって自己負担は発生するが施設を継続利用できる。

・近隣の介護施設が障がい者施設認定になり、デイサービス、ショートステイ、ホームヘルプなどのサービスを開始すれば、65歳未満でも利用できる。

・「富山型」施設が地域にあれば、利用する福祉サービスの選択肢が増える。良い方向に進めば、地域での共生が強まる。

共生型サービスで考えられるリスク因子は以下です。

・受入人数の増加やスタッフの専門性の低下などにより、サービスの質が劣化する。

・同じ施設で同じサービスを受けても、年齢と収入で「0円」から「3割負担」まで自己負担額に差があり、利用者間に不公平感がでる。

・例えば、高齢者施設を「騒ぐタイプ」の若い障がい者が利用するなど、異質な利用者が入ることで、利用者間にトラブルがおきる可能性がある。

利用者側にとって、共生型サービスの拡大は、基本的に受け身です。地域の行政と福祉施設の動向に注目して情報を収集して下さい。

（本稿は2020年9月に執筆しました）

別稿で「地域共生社会と新事業をやさしく解説」を掲載しています。ご参照ください。

2012年度に約3,100ヵ所の事業所から始まった放課後等デイサービスは、2019年度には全国で13,500ヵ所、利用者は2019年9月期で約22万8,000人になりました。

この急成長の裏で、悪質な事業者の問題、サービスの質の問題などが表面化し、2015年には事業所が留意すべき事項をまとめたガイドラインが策定され、2017年には厚生省令などが改正され、配置する職員の半数以上を保育士、児童指導員とするほか、児童発達支援管理責任者の資格要件に保育所などでの児童福祉経験、障害児・障害者の支援経験を追加するなど、事業所の運営基準が厳格化されました。また報酬制度と単価も改訂されています。

「令和元年度障害者総合福祉推進事業」として行われた「放課後等デイサービスの実態把握及び質に関する調査研究報告書」のデータを中心にして、放課後等デイサービスの今後の課題を考察します。

○地域間格差の解消、空白エリア対策

事業者へのアンケート結果では、運営母体の50.9％は「営利法人」です。民間事業者による営利事業なので、人口が多いエリアに事業所が集中しています。

市町村単位では、北海道・東北、信越、四国では「0 ヵ所」が 3 割を超えています。全国の中核市・施行時特例市・特別区と政令指定都市では「10 ヵ所以上」が 95%前後ですが、市を除いた町村では「0 ヵ所」が 40.6%になります。

放課後等デイサービスがない、多くの地域をどうするか。あくまで民間事業者の参入を促すのか、行政による公共サービスを導入するのかが、大きな選択肢になります。

○重度障がい児、問題のある障がい児の受け入れ対策

事業者へのアンケート結果では、医療的ケア児の利用者が0人の事業所が66.9%、行動障害のある利用者が0人の事業所が42.4%です。

家庭からみて預けにくい児、事業所からみて預かりにくい児の放課後をどうするのか。放課後等デイサービスでの受け入れを前提にして対策を打つのか、重度または問題児は別の障がい者サービスの利用を基本とするか、方向性を定める必要があります。もし障がいの軽い児が放課後等デイサービスの対象であるのなら、障がいの重い児を受け入れる事業者への報酬が高い現行制度は、方向性と矛盾することになります。

○虐待児のセーフティーネット機能の強化策

事業者へのアンケート結果では、不登校の子どもが 1 人以上在籍している事業所は 24.8％、児童相談所が関与している子どもが 1 人以上在籍している事業所は 20.8％、児童相談所は関与していないが虐待もしくは不適切な養育があると思われる子どもが1 人以上在籍している事業所は 18.5％です。

放課後等デイサービスは、現実的な問題として、虐待児のセーフティーネットを兼ねる必要があります。現状は事実上各事業所の善意任せです。事業としては顧客である保護者から子ども守る機能を、どのように整備するかが問題です。

○支援プログラムの科学的な最適化手法の開発

アンケート結果では「具体的な活動を設けず、本人が自由に過ごせる時間」を提供している事業者が87.1%。その一方でPTなど「有資格者による訓練」を提供している事業者は26.3%です。

子どもにTVばかり見させている悪質な事業者が問題になりましたが、現時点ではまだ支援プログラムは各事業者任せで、科学的な手法、合理性がある効果的なノウハウは確立されていません。

「サービスの質の向上に向けて実施している取組は何か」という問には、「保護者向けのアンケート調査の実施」が76.2%、「外部研修への従業者の積極的参加の促進」が65.1%です。

事業所の職員の数に占める、経験年数 5 年未満の職員数は平均で 59.7％でした。

特別支援学校、あるいは障がい者通所施設などと連携して、支援プログラムの科学的な最適化手法を開発していく体制構築が必要です。

○事業所の客観的な評価基準の確立

支援プログラムの在り方が確立されていないので、提供されるサービスの質を科学的客観的に評価することができません。

現状の方法は、ガイドラインの内容に連動した「事業者向け放課後等デイサービス自己評価表」及び 「保護者等向け放課後等デイサービス評価表」があり、保護者による評価、職員による評価、事業所全体による評価を実施し、その結果を公表することが求められています。

○サービス利用に関する実効あるアセスメント

障害児支援利用計画策定数に占めるセルフプラン数の割合は平均で 28.5%です。

「放課後等デイサービスガイドライン」の中で重要であり、その実効性が問われるのは「３ 児童発達支援管理責任者向けガイドライン」だと思われます。

長文を抜粋してガイドラインから引用すると「子どもと保護者及びその置かれている環境を理解するためには、子どもの障害の状態だけでなく、子どもの適応行動の状況・・・・子どもの発育状況、自己理解、心理的課題、子どもの興味関心事となっていること、養育環境、これまで受けてきた支援、現在関わっている機関に関すること、地域とのつながり、利用に当たっての希望、将来展望等について必要な情報をとり、子どもと保護者のニーズや課題を客観的に分析・・・・保護者のニーズと子ども自身のニーズは必ずしも一致するわけではないので、子どものニーズを明確化していくこと・・・・発達段階にある子どものニーズは変化しやすいため、日頃から状況を適切に把握し対応し・・・・児童発達支援管理責任者は、放課後等デイサービス計画を作成し、すべての従業者が放課後等デイサービス計画に基づいた支援を行っていけるように調整する。」としています。

このガイドラインに現実を近づけていくための新事業が必要です。

公的なサービスを事実上民間に委託することで、放課後等デイサービスは人口の多い都市部を中心に、急速に拡大しました。今後は質の向上が課題です。

（本稿は2020年8月に執筆しました）

別稿で「障がい児通所支援の在り方に関する検討会がキックオフ」を掲載しています。ご参照ください。

重度の障がい者、高齢の障がい者、親なき後の障がい者が、地域で生活をするための支援機能を、地域の実情に応じて、市町村の創意工夫により整備する。国の「第五期障害福祉計画」で定められている国家福祉政策です。

令和2年度末までに、全ての地域で最低限の整備を実現することが国の目標です。整備する支援機能とは何か。進捗状況はどうか。見えてきた課題とは何か。障がい者の地域移行をすすめる福祉政策を紹介します。

○支援困難な障がい児者を受け入れるための5つの機能

市町村が支援機能の整備を検討する対象者は、重度の障がい児者です。介護をしていた家族が倒れた時の対応から、支援を受けながら自立を目指す対応まで、専門性と緊急性を兼ね揃えた支援機能を整備します。ポイントとして5つの機能が示されています。

①相談機能・・・・ワンストップで一人の障がい者の相談を一元的に受け付ける機能

②緊急時の受け入れ・対応機能・・・・緊急一時用の空きベッドの常時準備など

③体験の機会・場の機能・・・・グループホームでの生活体験など、主に自立生活を体験できる場の整備

④専門的人材の確保・養成・・・・看護師や支援員など

⑤地域の体制づくり・・・・コーディネーターの配置や協議会、連絡会などの運営

○地域生活支援拠点のイメージ

「地域生活支援拠点等の整備」は、あくまで地域の実情に即した「拠点」を整備することを意味します。つまり既存の施設・設備・組織を、強化・再編して有効活用するイメージです。

厚生労働省が示している整備の方向性は2通りです。

①地域のメイン施設に集中して5つの機能を持たせる

②地域の各施設に分散して5つの機能を持たせる

現実的には、①と②を組み合わせて、整備を進めている市町村が多数です。例えば、地域に5箇所ある障がい者支援施設の内、2箇所に24時間相談窓口を設置する。3箇所に緊急一時ベッドを確保する。1箇所で体験入所が出来る、などのイメージです。

○全国の整備状況

令和2年度末までの全市町村整備にむけて、令和元年に進捗状況調査が行われました。その結果は以下です。

全国の自治体数　1741市町村

令和元年度期首までに整備済み　　　　332市町村　（19.1%）

令和元年度上半期までに整備予定　　　 15市町村　（ 0.9%）

令和元年度末までに整備予定　　　　　 75市町村　（ 4.3%）

令和２年度に整備予定　　　　　　　 1010市町村　（58.0%）

その他　　　　　　　　　　　　　　　309市町村　（17.7%）

2割近い市町村に整備の遅れがみられています。遅れている自治体は、人口の少ない市町村が多く、309市町村の中で、人口2万人以下の自治体が65.5%を占めます。全般として人口が多い都市部では整備が進み、地方部で遅れが目立つ状況です。

○拠点の整備を進める上での課題

この調査は「令和元年度障害者総合福祉推進事業」として、民間のシンクタンクに委託して実施されました。アンケート結果分析と、一部の市町村へのヒアリング分析により、シンクタンクがまとめた整備が遅れている自治体の課題を、簡単に紹介します。

《5つの機能の整備に関して》

・24時間365日の受付体制が用意できない

・相談支援専門員が確保できない

・コーディネーターが確保できない

・医師看護師が確保できない

・緊急対応や体験の場となる空き部屋や空床が確保できない

《地域の問題として》

・医療機関、障がい者支援施設、社会福祉法人などが少ない

・財源が足りない

○都道府県別　令和2年度末整備状況見通し

令和元年に行われた同調査の回答に基づいた、令和２年度までに整備予定の市町村の割合の概況です。

・全ての市町村が整備予定の都道府県

宮城県、富山県、愛知県、大阪府、和歌山県、鳥取県、山口県、香川県、佐賀県、長崎県、熊本県

・整備予定の市町村数が60%未満の都道府県

北海道、茨城県、島根県、沖縄県

※整備予定市町村が50%以下の都道府県はありません。

地域により進捗に差はありますが、令和2年度末までには、おおよそ8割の市町村で、5つの機能を有する「地域生活支援拠点等」が整備される見通しです。

（本稿は2020年8月に執筆しました）

別稿で「重度重複障がい児・者と家族の生活に関わる福祉サービス基礎知識」を掲載しています。ご参照ください。