戦後から始まった日本の障がい者福祉政策の中で、歴史的な転換となったのは2003年に導入された「支援費制度」です。
支援費制度が生まれた背景、制度がもたらした障がい者福祉の変革と課題、そしてその後の福祉政策に与えた影響を振り返ります。
○障がい者が「利用者様」になったインパクト
行政処分としてサービスを決定していた措置制度から、支援費制度では、障がい者がサービスを選択し、契約をする制度に変わりました。支援費制度とは、行政からの支給が「措置費」から「支援費」に変わったことが語源です。サービスを提供する事業者から、障がい者が「利用者様」と呼ばれるようになりました。
当時の情勢は、2001年に国連で「障害者の権利および尊厳を保護・促進するための包括的・総合的な国際条約」決議が採択されるなど、障がい者福祉における国の責任が増していました。
一方、日本の財政はバブル崩壊以後の経済ダメージが激しく、すでに700兆円程度の財政赤字に転落しています。
民間活用による福祉サービスの向上と、財源の約半分を地方へ移管することで国家財政負担を軽減することの両立を目指して導入されたのが支援費制度です。
この当時から、2000年に導入された介護保険制度に障害者福祉を組み入れる検討は行われています。しかしさすがに介護保険の保険料を財源にする案は見送られ、支援費の財源は税収となりました。
なお支援費制度の対象となるサービスは「身体障害者、知的障害者、障害児福祉サービスのうち、現在措置制度によってサービス提供がなされているもの」と狭義に定義され、措置制度の対象外である、小規模通所授産施設でのサービスや手話通訳事業など、そして精神障がい者や難病患者へのサービスは明確に規定されずに、原則として支援費の対象外とされています。
○需要の顕在化と財政破綻の功罪
大きな目的の一つが国家財政の維持でしたが、支援費制度導入初年度に100億円超の予算超過となり、国の補助予算が組まれました。
これはホームヘルプサービスなどの居宅サービスの利用実績が、措置制度時代に比べ、2倍近く伸びたことが主因です。
サービス利用が伸びた理由は大きく2つあります。
サービスを受けたくても行政のサービス拠点が無かったエリア、または少なかったエリア、つまり潜在需要があるエリアに民間のサービス事業所が進出したことで、新規にサービスを利用する障がい者が増加したこと。
そして、これまでの措置制度における一律的な行政判断が、各地方自治体によって上乗せ判断が可能になったことです。
このことは、都道府県や市町村単位での福祉サービスに格差をもたらしました。当時のホームヘルプサービス利用時間実績は、都道府県間の最大格差が4.7倍あります。また都道府県ごとの人口当たりの支給決定者の数は最大で7.8倍の格差になりました。
支援費制度導入2年目には、国の予算超過額が200億円を超え、国家財政面において支援費制度は実質破綻しました。
地域格差の問題はありますが、支援費制度の導入によって、障がい者の福祉サービスニーズが掘り起こされ、そのことが財政破綻を招くことになりました。しかしながら、これまで封印されていた障がい者のサービス需要が顕在化したことは、支援費制度の功績です。
○2006年障害者自立支援法への影響
2006年には国連総会で「障害者権利条約」が採択されます。掘り起こされた障がい者のサービス需要への不十分な対応、措置制度からの単純移行に伴う法の未整備、そして財源の不足など、2005年から2006年の日本の障がい者福祉の状況は、「障害者権利条約」を批准できるレベルではありませんでした。日本が同条約を批准したのは2014年で、141番目の締約国です。
財政的に破綻した支援費制度に変わって、2005年には、国際標準の障がい者福祉の実現と財政の両立を狙った障害者自立支援法が公布されます。新法の内容には、支援費制度が与えた大きなインパクトが色濃く反映されています。以下が主な支援費制度のレガシィーです。
・これまで曖昧であった、法律上の障害者を定義「この法律において障害者とは、身体障害者、知的障害者のうち１８歳以上である者、及び精神障害者のうち１８歳以上である者をいう」。
・地域間格差を解消するために市町村にサービス提供の一元的な提供責任を定める。
・支給決定のプロセスの明確化と透明化のために、障がいの状態を示す全国共通の尺度として「障害程度区分」を導入する。
・「応能負担」から「応益負担（原則１割）」へと移管し、財源の負担を軽くする。
支援費制度がもたらした財政破綻のインパクトがあまりにも大きかったために導入された「応益負担」は、障がい者からの猛反発にあい、障害者自立支援法は2010年に「応能負担」への改正に追い込まれました。
これによって障害者自立支援法は悪法であったと評価されますが、しかしながら、支援費制度のインパクトによって顕在化した「制度の谷間の障がい者」「地域格差」「決定プロセスの曖昧さ」などの課題は、多くの問題はあるものも、小さな一歩は踏み出しています。
日本の障がい者福祉が、次のステージに進むのは、2012年の「障害者総合支援法」の公布まで待ちます。これによって「自立の支援」から「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に変わり、障がい者の範囲に難病等が追加され、障がい者に対する支援の拡充などの改正が行われました。
○支援費制度が残した今に残る課題
障がい者福祉の歴史における大転換政策であった支援費制度の導入以後、障がい者福祉サービスを提供する事業者は飛躍的に増加し、サービスは多様化し、その質も全般的には向上しています。
障がい者側が利用するサービス選び、そのサービスを提供するのは主に民間事業者であり、行政は主に判定と支給を行う。この基本スキームは、これからも継続すると思われます。
しかしながら支援費制度が残した、財政、行政、民間、そして障がい者側に関わる課題は今に残ります。
日本の財政赤字は拡大しています。現在の応能負担の「高額所得者」の基準や「負担率」は、法律上政令で変えることができます。いつ、どのような負担に変わるのか、分かりません。
障がいに等級を付与することは「障がいの社会モデル」に反するため、現在では「障害程度区分」から「障害支援区分」と名称が変わっていますが、行政が障がい者に等級を付与して、サービス提供に制限を与えることができます。完全な「支給決定のプロセスの明確化と透明化」は困難であり、自治体の財政状況が主因となる地域格差は、なくなったとはいえません。
障がい者福祉の分野に、数多くの民間事業者が参入しています。例えばサービスの質が悪い放課後等デイサービス事業者が問題になったことがあります。支援費制度がもたらした、官から民へのシフトは、自由経済の必然としてサービスの玉石混合をもたらします。
そして障がい者側が、何を望んでいるのかを正確に発信し、良いサービスを正しく選択する「利用者様」にならなくてはなりません。特に重度重複障がい児・者とその家族にとっては、正解がみえない、重い課題です。
（本稿は2021年1月に執筆しました）
